住宅小區名稱：

樓棟

用戶姓名

      單元      號

聯系電話

由于個人原因需要改裝燃氣設施，自愿申請燃氣管道改裝要求如下：

現向貴公司申請。                          申請用戶簽名：

（以上內容由申請用戶填寫）

改動位置

燃氣表位置□     立管位置□     引入管位置□

需要停氣

是□     否□

時間：     小時

經我公司對用戶申請燃氣設施的改裝要求進行現場勘察，告知用戶改裝后要求如下：

1、表柜不能密封。           2、為便于后續管道維搶修，引入管不得封閉。

3、廚房不能為敞開式         4、熱水器不能安裝在敞開式陽臺（指陽臺與客廳連通但未裝門隔斷）

電源插座安裝與燃氣用具及燃氣表的平行間隔距離必須為30公分以上，熱水器插座與燃氣接口平行間距15公分以上。

其他：

用戶同意該告知要求，并在改裝燃氣設施后簽字確認生效。即按上述告知要求實施執行。

（以上內容由現場勘查人員填寫）