歲末年初，各統籌區正密切部署開展DRG/DIP年終清算，也是集中開展特殊病例處理的關鍵時期。健全完善DRG/DIP付費下特殊病例處理機制，能夠很好地解決醫療機構因收治疑難危重癥、急搶救病例，使用醫療新技術（藥品、耗材）的產生的“虧損”，消除對醫保付費改革的顧慮，營造三醫聯動良好氛圍。筆者認為，DRG/DIP特殊病例處理工作應準確把握4個技術要點：

邏輯原理：各統籌區在年初確定當年DRG/DIP區域總額預算后，會在預算基金總盤子中預留一定比例（5%-10%）的資金，作為年度調節金，用于特殊病例處理、合理超支分擔等。一般來講，風險調節金不參與正常DRG/DIP入組病例的結算，“專款專用”于特殊病例處理。

避免誤區：有的醫保部門預算管理能力有限或受居民醫保基金整體收支緊張等因素影響，將年初預留的DRG/DIP調節金用于日常結算，致使特殊病例處理工作面臨無資金可用的尷尬局面，影響工作效果。

正確做法：DRG/DIP年度調節金“專款專用”管理，優先用于特殊病例補償。特殊病例補償后仍有剩余的，可通過調整費率（點值）的方式再次分配用于正常DRG/DIP入組病例的結算，以實現預算基金足額分配。

邏輯原理：醫療機構通過DRG/DIP結算實現結余留用醫保基金，是順應改革形勢，加強內部成本管控、提升運營管理水平的成效，理所應當。特殊病例是醫療機構履行區域醫療中心作用積極收治疑難危重癥、急搶救病例，帶頭推廣醫療新技術應用產生的，是發揮龍頭帶動作用的積極體現，使命必然。

避免誤區：有的醫保部門認為醫療機構已經通過DRG/DIP結算獲取醫保基金結余，就不應當再訴求特殊病例補償，這顯然是錯誤理解了DRG/DIP的“大數法則”。如果特殊病例訴求得不到妥善解決，只是一味要求“算大賬”，會影響醫療機構收治疑難危重癥和急搶救病例、開展醫療新技術的積極性，最終會損害人民群眾的健康權益、影響醫保基金長期穩健運行。

正確做法：正確處理整體結余留用與特殊病例的關系，“一碼歸一碼”，一是本著誠信的原則及時向醫療機構兌付結余留用資金，二是本著公平公正的原則妥善處理特殊病例訴求。

邏輯原理：特殊病例產生的原因總體有兩種：一種是因收治疑難危重癥、急搶救導致病例的整體費用全面超支，超支原因涉及患者所用藥品、醫療服務項目、醫用耗材的方方面面；第二種是因新技術高昂的成本造成的費用超支，超支原因具有單一指向性。不同的費用超支原因，必然導致二者的評審原則、補償方式會有差異。特例單議強調的是“一例一議”，側重的是對總費用的整體補償，重點吸納重癥醫學等專業的評審專家。新技術除外支付強調的是“一類一議”，側重的是對新技術的針對性補償，重點吸納新技術相關臨床專業的評審專家。

避免誤區：有的醫保部門將特例單議與新技術除外支付混淆，一是未根據兩項工作對評審專家的不同要求分別邀請不同專業的臨床專家，造成評審效率不高、評審結果不可靠；二是未根據超支原因的不同分別采取相適應的補償方式，手段單一致使出現補償不足或補償過度的情況。

正確做法：充分認識特議單議病例與新技術除外支付病例的差異，建立各自的評審流程、補償標準等。

邏輯原理：DRG/DIP付費標準包含了一次住院的全部醫療費用，包括醫保目錄內和目錄外，對醫療總費用實現閉環管理。使用醫保目錄外的醫療新技術同樣會造成該病例總費用與DRG/DIP付費標準產生較大偏離，醫療機構“虧本”。在進行除外支付時，應當對醫保目錄內和目錄外的新技術項目“一視同仁”。

避免誤區：有的醫保部門認為只有納入醫保報銷的新技術才除外支付，對尚處于自主定價期間且醫保不報銷的項目不受理除外支付申請。

正確做法：正確認識新技術除外支付（醫保付費政策）與醫保報銷（醫保待遇政策）的關系，按照價值創新、臨床有效、價格昂貴的原則評審新技術除外支付。在工作初期，以“盡快落地見效”為第一要務，通過釋放積極信號穩定醫療機構的預期，可通過與醫療機構協商談判的方式確定除外支付新技術的范圍，使工作空間相對彈性靈活；待運行成熟穩定后，可考慮制定相對固定的“新技術除外支付目錄”，明確相關品種范圍。

作者 | 張智勇 山東省醫療保險事業中心 

來源 | 中國醫療保險